Verslag van een wetenschappelijk symposium
Zijn maagcontroles een goed en betrouwbaar alternatief voor een preventieve maagverwijdering? Dit was de centrale vraag tijdens het symposium over erfelijke maagkanker op 12 en 13 oktober in het Radboudumc in Nijmegen. Ruim twintig artsen uit heel Europa waren bijeen om kennis en ervaring uit te wisselen over onderzoek naar afwijkingen aan het CDH1 en CTNNA1 gen. Namens Stichting CDH1 waren Henk (76) en Dorien (52) van der Meer (vader en dochter) en Elvira Nijkamp (50) aanwezig.
‘Al deze counselors, MaagDarmLever-artsen (MDL-artsen), klinisch genetici, pathologen en een chirurg werken bij zogenaamde ERN expertisecentra,’ vertelt Tanya Bisseling, MDL-arts in het Radboudumc. ‘De samenwerking tussen Europese expertisecentra is belangrijk omdat bij zeldzame afwijkingen zoals die aan het CDH1 en CTNNA1 gen, bundeling van kennis en ervaring de enige manier is om verder te komen in de gezamenlijke expertise.’
Herkennen en benoemen van kankercellen
Dokter Di Pietro, MDL-arts in het ‘Early Cancer Institute of the University of Cambridge’, presenteerde de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van kunstmatige intelligentie bij het beoordelen van cellen afkomstig uit biopten (hapjes) uit de maagwand. Met name bleke plekjes in de maag blijken voorspellers waar zegelringcellen worden gevonden. Is dit een reden om heel gericht naar kankercellen te zoeken, bijvoorbeeld via die bleke plekken, of neem je biopten van willekeurige plekken in de maag?
Als leek zou je zeggen: neem zoveel mogelijk hapjes. Het nadeel daarvan is dat er littekens ontstaan waardoor bij een volgende maagcontrole het lastiger is om de maagwand te beoordelen en te bepalen waar biopten van moeten worden genomen. De endoscopist (in Nederland de MDL-arts) zou daardoor de plekken waar zich zegelringcellen bevinden, over het hoofd kunnen zien. Voor een patholoog maakt littekenweefsel niet uit: die ziet in een biopt of er kankercellen aanwezig zijn of niet. In het Radboudumc en het Antoni van Leeuwenhoek, de twee expertcentra van Nederland, bekijkt de MDL-arts bij een maagcontrole zorgvuldig de maagwand en neemt daarna eerst biopten van verdachte plekken (witte vlekken) en daarna soms een aantal willekeurige biopten.
Belangrijke conclusie waar men het over eens was: de ervaring van zowel de endoscopist als de patholoog is essentieel om de lastig te vinden afwijkingen te vinden in het begin stadium. Dit pleit voor het concentreren van deze maagcontroles in gespecialiseerde CDH1/CTNNA1-centra in Nederland. Radboudumc en Antoni van Leeuwenhoek zijn nationaal erkende expertisecentra voor erfelijke maagkanker en hebben de meest ervaren artsen om betrouwbaar endoscopische controles uit te voeren. Heb je een afwijking aan het CDH1 of CTNNA1 gen, zorg dan dat je onder controle komt bij een van deze centra. De artsen in deze centra zijn ervaren en kunnen samen met de patiënt een betere afweging maken over een maagoperatie en de timing van een operatie.
Dr. Chella van der Post, patholoog in het Radboudumc: ‘Bij het nemen van biopten kan gekeken worden of er maagkanker is. Vroege stadia van diffuus type maagkanker kan endoscopisch gezien worden als bleke vlekjes en microscopisch zijn er tumorcellen te zien die een typische vorm hebben, de zogenaamde zegelringcellen. Vroeger dachten we dat we op basis van het biopt niet konden zeggen of de kanker al dieper in de maagwand aanwezig is. Inmiddels is er jarenlange ervaring bij erfelijke maagkanker en denken de MDL-artsen Van Dieren en Bisseling aan de hand van de endoscopie en de biopten te kunnen voorspellen of de tumor rustiger is of dat er tekenen zijn die kunnen wijzen op kwaadaardig gedrag. Dit noemen wij ook wel type 1, 2 en 3 lesies.’
‘De type 1,2 3 indeling is een combinatie van het endoscopisch en microscopisch beeld op basis waarvan de lesie wordt getypeerd als ‘niet zo gevaarlijk’ (type 1), tot ‘beginnend gevaarlijk’ (vanaf dit moment kan de kans op uitzaaiingen toenemen, type 2), tot ‘potentieel levensbedreigende maagkanker’ type 3 (hierbij is er een heel reële kans op lymfeklieruitzaaiingen en zal er chemotherapie voorafgaand aan een operatie gegeven worden indien er geen afstandsuitzaaiingen zijn),’ aldus dr. Jolanda van Dieren. ‘Maar het is in feite allemaal volgens de huidige definities al wel kanker.’
Wat als patiënt vooral interessant was op het symposium om te horen was dat er in veel gevallen geen zwartwit is tussen wel of geen kanker. Er is een heel grijs gebied waarvan ze niet goed kunnen inschatten of het nu wel of niet levensbedreigend is. Door meer onderzoek te doen kunnen ze dat onderscheid steeds een stukje beter maken; maar het gaat in kleine stapjes.
Nog een laatste belangrijk onderzoek om te noemen, is dat van Lars Kemp, basaalwetenschapper in het Radboudumc en UMC Utrecht. Hij is onder leiding van patholoog dr. van der Post bezig met het ontrafelen van de weg van zegelringcel naar kanker in erfelijke maagkanker. Dit doet hij door in het maagweefsel afkomst van patiënten met erfelijke maagkanker te kijken naar moleculaire veranderingen. Deze moleculaire veranderingen bekijkt hij verder in een ‘maag-organoid’-model: gekweekte mini-orgaantjes met de structuur en organisatie van de maag. In deze organoïden kunnen ze de verschillende stappen van maagkanker ontwikkeling nabootsen om te ontrafelen wat er exact gebeurt tijdens de ontwikkeling van maagkanker.
Toekomstige onderzoeksresultaten
Dorien: ‘Het waren twee intensieve dagen. We mogen in Nederland blij zijn dat we voorop lopen qua kennis en onderzoek. Dat betekent ook dat lang nog niet alles duidelijk is. Maar de afgelopen 10 jaar is er al veel verbeterd in de onderzoeksmogelijkheden. De verwachting is dat de komende 5 tot 10 jaar er nog heel veel meer kan dan nu. En dat het dan wellicht mogelijk is om bij het vaststellen van de genetische afwijking patiënten niet direct een maagverwijdering te adviseren maar te kiezen voor het regelmatige maagonderzoek.
Jolanda van Dieren, MaagDarmLever-arts in het Antoni van Leeuwenhoek, knikt bevestigend. ‘Met betrekking tot onderzoek ligt onze focus in Nederland op endoscopie (maagcontroles) en pathologie (onderzoek van de biopten) maar Portugal doet zoveel werk op genetisch niveau. Uiteindelijk hoop je dat zo dat alle puzzelstukjes in elkaar gaan vallen en maken we dus gebruik van elkaars expertise. Met dit symposium zorgen we dat de kennis over erfelijke maagkanker bij iedereen up-to-date is. En we ontwikkelen de samenwerking met de andere Europese expertisecentra.’